新規お申し込み者登録フォーム この新規お申し込み車登録フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。 お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧ください。 *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。 英数字は半角での記入をお願いいたします。 ＊メールアドレス ＊メールアドレス（確認用） ＊パスワード パスワードは6文字以上30文字以下で、1文字以上の数字、英小文字を含めて入力してください。 ＊パスワード（確認用） ＊お名前姓名 フリガナセイメイ ＊郵便番号 100-1000 ＊都道府県 --選択-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ＊市区郡町村 横浜市上北町 ＊番地 3-24-555 ビル名 通販ビル4F ＊電話番号 1000-10-1000 FAX番号 1000-10-1000 バースデーサポート事業アンケート今後の港区の子育て施策に活かしていくことを目的に、バースデーサポート事業の対象となる皆様へのアンケートを実施します。お答えいただいた内容については、個人を特定するものではなく、本アンケートの目的以外には使用いたしませんので、安心してご回答下さい。（回答必須ではありません。） 妊娠期からの様々な母子保健事業を通して安心して子育てができていますか。 選択してください １.はい ２.いいえ 同年齢のお子さんと一緒に過ごす機会がありますか？ 選択してください １.はい ２.いいえ お子さんの父親の就労時間についてお答えください。 選択してください 1.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しており、産休・育休・介護休業中ではない 2.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しているが、産休・育休・介護休業中である 3.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しているが、育児短時間勤務中である 4.パート・アルバイト等（「フルタイム以外」の就労）で就労しており、産休・育休・介護休業中ではない 5.パート・アルバイト等（「フルタイム以外」の就労）で就労しているが、産休・育休・介護休業中である 6.現在は就労していない お子さんの母親の就労時間についてお答えください。 選択してください 1.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しており、産休・育休・介護休業中ではない 2.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しているが、産休・育休・介護休業中である 3.フルタイム（１週５日程度・１日８時間程度の就労）で就労しているが、育児短時間勤務中である 4.パート・アルバイト等（「フルタイム以外」の就労）で就労しており、産休・育休・介護休業中ではない 5.パート・アルバイト等（「フルタイム以外」の就労）で就労しているが、産休・育休・介護休業中である 6.現在は就労していない お子さんは一時預かり事業を利用されたことがありますか。 選択してください １. 利用したことがある ２. 利用したことはない 一時預かり事業をもっとも利用したかったのはお子さんが何歳のときですか。 選択してください １. 0歳 ２．１歳 ３．２歳 6の回答ついて、具体的な理由があれば記入願います。 お子さんは現在、保育園などの保育施設を平日に定期利用されていますか。 選択してください １. 利用している ２. 利用していない ５で、利用しているを選択した場合、主にどの施設を利用されていますか？ 選択してください ア. 区立認可保育園 イ. 私立認可保育園 ウ. 認定こども園 エ. 小規模保育事業所 オ. 港区保育室 カ. 認証保育所 キ. インターナショナルスクールなど認可外保育施設 ク. その他の施設 お子さんが３歳になる年度以降、主に平日定期利用したい教育・保育施設はなんですか。 選択してください ア. 区立幼稚園 イ. 私立幼稚園 ウ. 区立認可保育園 エ. 私立認可保育園 オ. 認定こども園 カ. 小規模保育事業所 キ. 港区保育室 ク. 認証保育所 ケ. インターナショナルスクールなど認可外保育施設 コ. その他の施設 サ．施設を利用するつもりはない 日々の育児において、何か不安を感じていることや困りごとがあればご記入ください。
